中性粒细胞偏高
作者：王生成
来源：医脉通呼吸科
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笔者经常因为急性冠脉综合征、消化道出血、外伤、术后的病人出现白细胞或中性粒细胞增高而被邀请会诊，原因是有些医生从前人的经验上得知，“白细胞和（或）中性粒细胞升高就是细菌感染，可作为鉴别病毒感染及其他因素”——果真如此吗？
从临床思维上来说，如在感冒时，为了鉴别是病毒还是细菌感染，最简单最基本最常用的传统筛查方法就是抽个血常规看看白细胞计数和分类比例。如果白细胞计数不高或降低，淋巴细胞计数或百分比增高，就是提示病毒感染；白细胞计数和（或）中性粒细胞计数或百分比增高，则提示细菌感染。
其实，虽然血常规检查对区分细菌感染还是病毒感染具有一定的意义，但并不一定准确，仅靠白细胞计数与中性粒细胞作为细菌的筛查工具特异性差，很多时候并不可靠。
大家只要注意想一下就可以知道，如果白细胞、中性粒细胞就能确定细菌感染，那我们就没有必要查C反应蛋白、降钙素原、白介素6等炎症指标了——号称是细菌感染的“金标准”，对细菌感染的特异性远超过白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白和血沉等炎症指标的降钙素原，就算其明显升高也不能完全判定就是细菌感染，更何况是特异性比降钙素原要差很多、受影响因素更多的血常规呢？
我们临床医生需要结合临床病史、症状、辅助检查进行综合分析，万万不可仅根据一个炎症指标就断定一种临床状态，临床医学往往是没有绝对的，临床思维要开阔。
事实上，即使白细胞计数和中性粒细胞计数或百分比都增高，不一定就是细菌感染；甚至白细胞和中性粒细胞同时增高也不能说一定就存在感染，更不能说就是细菌感染所致；同时也要注意，白细胞或中性粒细胞没有升高，也不能完全排除细菌感染。
有些免疫缺陷的人即便在没有感染存在时，白细胞和中性粒细胞也是有持续增高的；由EB病毒感染所致的传染性单核细胞增多症，也可出现白细胞升高，甚至可高达（30～50）×10^9/L，而这并不是细菌感染所致。
许多生理因素也可以引起白细胞总数增加，比如：饱食、情绪激动、剧烈运动、高温或严寒、女性月经期、妊娠分娩期等；药物因素也可引起白细胞增高，比如：糖皮质激素、红霉素、头孢类、儿茶酚胺类药物等；某些疾病及应激因素也可导致白细胞计数升高，如白血病、恶性肿瘤、糖尿病酮症酸中毒、较重的组织损伤或坏死等。
经常也有人说，就算白细胞不高，如果有中性粒细胞升高也是支持细菌感染——其实也不一定。
在生理情况下，中性粒细胞在一天内可存在着变化，下午较早晨为高。妊娠后期及分娩时、剧烈运动或劳动后、饱餐或淋浴后、高温或严寒等均可使其暂时性升高。
在病理性方面，细菌感染确实往往会岀现中性粒细胞升高，但并不是只有细菌感染才升高！
中性粒细胞具有趋化、吞噬、杀菌等多种生物学功能，是非常重要的杀伤细胞。细菌感染是致中性粒细胞升高的主要因素，但非典型病原菌、真菌、寄生虫乃至病毒等感染也可致中性粒细胞升高。
非感染性疾病，如急性脑梗死、急性心肌梗死、组组损伤及大量血细胞破坏、外伤、手术后、大面积烧伤，或严重的血管内溶血，白细胞总数及中性粒细胞可增多；在各种急性大出血后1~2小时内，即使血红蛋白的含量及红细胞数尚未下降，而白细胞数及中性粒细胞却可明显增多，尤其是内出血时，白细胞可高达20×109/L；代谢紊乱所致的代谢性中毒，如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、妊娠中毒症、急性化学药物中毒（如急性铅、汞中毒及安眠药中毒等）和生物性中毒（如昆虫毒、蛇毒、毒中毒等）；白血病、骨髓增殖性疾病及恶性肿瘤；某些结缔组织疾病和风湿性疾病；中暑……这些因素均可引起白细胞和（或）中性粒细胞增高，甚至明显升高。
因此，白细胞和（或）中性粒细胞增高，不一定就是存在感染，更不能说一定就是细菌感染。
当一开始中性粒细胞绝对计数就明显降低的状态（如中性粒细胞缺乏症），如果遇到侵袭力强的细菌感染，那么感染就无法局限并可能会在短期内播散，从而引起脓毒血症、败血症等，即使是这样的严重的细菌感染情况下，白细胞和（或）中性粒细胞也不一定高出正常值；而严重的细菌感染也可能出现白细胞及中性粒细胞下降的情况，笔者就见过肝脓肿、重症肺炎的严重感染患者，体温41℃以上，而白细胞和中性粒细胞并不高。
因此，白细胞和（或）中性粒细胞没有升高，并不能完全排除细菌感染。
综上所述，不能因为白细胞和（或）中性粒细胞升高与否来直接断定有无细菌感染。当出现白细胞和（或）中性粒细胞升高时，要注意结合患者是否存在感染的症状、体征，即使胸部CT报告为肺部炎症，也要注意和非感染性的鉴别；如果患者有明显的感染症状、体征及影像学证据时，即使白细胞和（或）中性粒细胞正常，甚至下降时，也不要随意否定细菌感染的存在。
《感染相关生物标志物临床意义解读专家共识》就明确指出，目前还没有任何一个生物标志物既具有绝对敏感又具有绝对特异性的，临床上不能单凭某个生物标志物的变化来断定疾病，任何时候都不要忘了结合患者的临床表现、其他实验室指标和影像学检查等结果进行综合分析，才能更好地做出正确的判断。
参考文献：[1]万学红,卢雪峰.诊断学（第9版).人民卫生出版社, 2018.[2]中国医药教育协会感染疾病专业委员会.感染相关生物标志物临床意义解读专家共识[J].中华结核和呼吸杂志, 2017,40(04): 243-257.
[3]钟南山,刘又宁.呼吸病学（第二版）. 人民卫生出版社, 2012.[4]林果为,王吉耀,葛均波.实用内科学（第15版）.人民卫生出版社,2017.
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