脑震荡后遗症
核心信息
大部分情况下，脑震荡可在7-10天内完全恢复，但也有一系列因素可能延缓康复进程。
目前，证据最为一致的脑震荡后遗症为抑郁，自杀风险等也有研究支持。尽管ADHD及相关症状在脑震荡组中也更为常见，但不能除外ADHD先于脑震荡的可能。
对于脑震荡患者，建议暂时脱离运动，但也应避免绝对休息至症状完全消失，而应在观察下带着症状回归工作及生活。
脑震荡（Concussion）指生物机械外力所导致的创伤性脑外伤，患者存在功能性生理改变及某些症状，但无脑结构性变化。脑震荡这一术语常常与「轻度颅脑损伤」（mTBI）互换使用，但很多研究中的mTBI患者往往更重，其中一部分存在脑结构性变化。尽管脑震荡相关症状往往呈自限性，但一小部分人（10%-20%）的症状可持续较长时间，并伴有短期及长期精神后遗症。
儿童青少年仍处于生长发育之中，此阶段发生的脑震荡是否会在日后引发不良后果，澄清这一课题具有重要的临床意义。一项日前发表于Curr Psychiatry Rep的综述中，David A. Brent等针对儿童青少年期脑震荡的精神后遗症展开了探讨。以下为主要内容。
一、脑震荡有多常见？
来自医院的统计数据往往漏报了大量患者，因为很多患者可能并未就诊，甚至在「缓过来」之后如常活动。
一项新西兰的纵向研究显示，每年有1%-2.5%的年轻人出现TBI，其中90%属于mTBI。青少年阶段结束时，曾出现脑震荡的男孩及女孩比例分别为36%和27%。
二、脑震荡有哪些表现？
年轻人脑震荡的临床表现涉及很多维度，如疼痛、睡眠、视觉/平衡、认知、情绪等。一般而言，若其中某个维度（如睡眠、疼痛）的症状更重，其他维度（如认知、心境）的症状也更重。
简言之，脑震荡的常见症状包括：
疼痛症状：最常见，通常为机械性，累及头颈部，如创伤后头痛。
视觉症状：如难以协调视线追踪，进而对阅读、书写、电脑操作等造成困难。
前庭症状：脑震荡病程早期较常见，包括难以维持平衡及眩晕等。
认知症状：包括短期记忆受损，难以注意及维持注意力，感觉脑子发懵等。
情绪症状：包括抑郁、脱抑制、易激惹及心境不稳等。
如图1所示，上述症状可能与其他维度的症状发生交互作用，进而相互恶化。例如，睡眠差可对认知、心境及头痛产生消极影响，存在慢性疼痛的个体可能出现注意力受损及抑郁，存在抑郁焦虑的个体对头痛及睡眠差更为易感，神经认知测试的表现也更差。
图1 脑震荡常见症状的关系
（译自Brent DA, 2017）
三、哪些人恢复更慢？
脑震荡后，80%-90%的年轻人可在10天内康复。尽管已经没有症状，但功能磁共振（fMRI）、磁共振波谱学（MRS）、弥散张量成像（DTI）、定量脑电图、诱发电位等仍可持续观察到某些生理学改变。
一些个体可能康复得更慢。相比于年龄更小或更大者，青少年的康复相对较慢。女性在脑震荡后所报告的症状更多，康复所需时间更长；但也有人指出，这可能是因为女性报告症状时较男性更准确及诚实。
既往有过脑震荡的人更容易出现康复延迟的情况（≥30天）。一项研究显示，过去一年内已经有过脑震荡对本次脑震荡康复进程的负面影响更大。此外，病前抑郁、躯体化倾向较强、当前存在头痛、偏头痛史等均与本次康复较慢相关。本次脑震荡症状较重者康复也更慢。尽管证据并不充分，但睡眠差也与神经认知测试表现差、脑震荡后症状更重及康复慢相关。
四、脑震荡的精神后遗症
相比于对照，mTBI个体罹患精神障碍及各种心理症状的发病率更高，而伤前有精神障碍病史者风险更高。
1. 童年期mTBI的后遗症
大量研究显示，相比于对照，童年期有mTBI史者在日后出现各种精神障碍或症状的比例显著升高。例如：
Hawley等纳入了419名有mTBI史的年轻人，并将其与对照进行了比较。受伤2年后，有mTBI史者心境不稳的比例远远高于对照；注意、心境、焦虑、攻击症状等也呈现较高的趋势，但未达统计学意义。
Liu等纳入了167名6岁之前曾有mTBI的儿童及558名对照，发现既往有过多次mTBI的个体对各种精神问题最为易感，出现焦虑、抑郁、攻击及行为问题的风险大幅升高（aOR 2.76–8.04）。值得注意的是，本项研究中的mTBI定义包括未入院及未失去意识，提示此处mTBI的定义可能更接近所谓「脑震荡」的定义。
一项病例对照研究纳入了489名有mTBI史的年轻人及1470名对照。受伤后3年，病历显示mTBI组新发精神障碍的比例为30%，对照为20%。其中，脑震荡时年龄相对较大（10-14岁）及既往有过精神问题的个体更容易新发精神障碍，尤其是多动，通常需要神经兴奋剂治疗。
2. 脑震荡与抑郁
总体而言，相比于对照，有脑震荡史者更容易出现抑郁症状，症状程度也相对较重，且证据总体较一致。
一项回顾性队列研究使用了来自全国性儿童健康调查的数据，发现既往有脑震荡史的个体当前罹患抑郁的比例为无脑震荡个体的3.3倍；在调整父母精神健康、年龄及社会经济地位等因素后，上述相关性仍存在。还有前瞻性研究显示，脑震荡个体的抑郁程度更高，并与神经认知损害相关。
一项针对大学生运动员的研究显示，有脑震荡史者存在临床显著抑郁症状的比例远远高于无脑震荡者（23% vs. 5%）。随访期内，抑郁症状严重度与基线抑郁及脑震荡后症状的严重度相关。
一项研究探讨了mTBI个体在受伤3-12个月后的睡眠及心境状况。研究显示，基于体动仪的测量结果，mTBI组睡眠差的比例更高，且这一现象与更严重的抑郁症状相关。
3. 脑震荡与自杀
目前尚无专门针对年轻人探讨脑震荡与自杀行为相关性的前瞻性研究。然而，纳入年轻群体的注册研究显示，脑震荡后自杀的风险为对照的2-3倍，且既可能发生在脑震荡后不久，也可能发生在之后的一些年内。无论是男性还是女性，脑震荡后的自杀风险均有所提高，包括一些未去医院或急诊接受治疗者。
目前看来，TBI本身似乎并不升高自杀风险，但TBI与既往或新发精神障碍形成合力后，对于自杀风险的影响大大增强。
一项纳入了超过4600名加拿大年轻人的回顾性研究中，mTBI的定义要求受试者存在至少5分钟的意识丧失过程，或因此在医院接受过至少1天的治疗，故相比于普通的脑震荡更为严重。研究者发现，mTBI不仅与自杀未遂及抗抑郁焦虑药物的使用显著相关，还与其他一系列不良转归存在相关性，包括被欺凌、欺凌他人，以及其他攻击及反社会行为。然而，鉴于ADHD本身可升高个体发生脑震荡的风险，原发病的相关症状可能扮演着混杂因素的角色。
4. 脑震荡与ADHD
大量横断面研究显示，ADHD年轻患者发生脑震荡的风险升高，尤其是多次脑震荡。然而，这些研究无法判断ADHD与脑震荡的因果关系。有研究通过临床晤谈确定，大部分情况下，个体是先有ADHD，后发生脑震荡，而不是脑震荡升高了ADHD的风险。
一项针对轻至重度TBI儿童患者的前瞻性队列研究则发现，脑震荡后新发ADHD与既往罹患ADHD个体的神经认知状况存在显著差异，提示可能需要不同的治疗手段。
5. 童年期脑震荡，成年后会怎样？
一项纵向研究共纳入了247名受试者，其中47人曾在童年期经历过脑震荡，研究者对这些受试者进行了随访。结果显示，既往有脑震荡史者成年后的内化症状及躯体不适的程度更高，功能受损也更严重。
另一项纵向出生队列研究对受试者随访至21-25岁，发现有脑震荡史者罹患酒药使用障碍的风险更高，并介导了这一群体犯罪行为的增加。一项纳入84名既往多次mTBI大学生的研究则显示，一生中TBIs的次数与患者自我报告的抑郁症状呈量效关系，既往次数更多者抑郁更重。
五、脑震荡应如何处理？
1. 暂停运动
对于运动所致脑震荡，患者应暂停当前运动，而非短暂休整后再次上阵。
2. 完全休息 vs. 逐渐回归活动
一些指南建议，一旦发生脑震荡，患者应绝对休息，不进行任何活动及学习等，直至完全无症状。然而人们已逐渐认识到，此举可能延长康复所需时间，这一观点也得到了越来越多的研究支持。其机制可能在于强化「病人角色」，尤其是那些躯体化倾向本身即较高的患者。
基于现有证据，患者应在观察下逐渐回归正常的生活节奏，即便仍存在某些症状。
3. 对症处理
若患者在脑震荡后持续存在症状，认知行为治疗（CBT）、监督下的渐进性活动及两者的结合均有效。其中，认知行为治疗的成分包括认知重构技术、问题应对及解决、放松、睡眠卫生、行为激活等组分。大量证据显示，此类整合式的治疗方式可有效改善脑震荡后抑郁等症状。
此外，必要时也可考虑使用神经兴奋剂及抗抑郁药，分别治疗注意力不集中及抑郁焦虑等问题，但这些药物针对儿童及青少年脑震荡患者的证据仍不足。
六、结语
对于大部分年轻人而言，脑震荡可在7-10天内完全康复，但影像学及电生理手段提示，患者在症状消失后仍持续存在某些生理学上的变化。既往脑震荡史、女性、青少年、头痛病史、罹患抑郁及其他精神障碍、躯体化倾向、症状严重、睡眠差等因素均与康复较慢相关。
目前，最为一致的脑震荡后遗症为抑郁。尽管很多研究将ADHD症状视为脑震荡的后遗症，但不能除外ADHD实际上先于脑震荡的可能。此外，睡眠差与心境、认知、疼痛等其他症状相关，也可能「带」出一系列问题。
对于已发生脑震荡的个体，尽管证据强烈支持暂时停止运动，但绝对休息至症状完全消失可能延缓康复进程，建议带着症状渐进性地回归正常的工作和生活。整合式的干预模式可能对那些持续存在症状的患者有益。
文献索引：Brent DA, Max J. Psychiatric Sequelae of Concussions. Curr Psychiatry Rep. 2017 Nov 17;19(12):108. doi: 10.1007/s11920-017-0862-y. Review.
