四 〇 六
这是一次旷日持久的
寻医之旅
晔问
问尊严，问名声
问灵魂，问态度
……
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「张俊
治瘤是与高智商对手的博弈
」
人 物 介 绍
张俊，医学博士，博士生导师，上海交通大学医学院附属瑞金医院肿瘤科常务副主任，上海消化外科研究所研究员，国家卫计委肿瘤规范化诊疗专家委员会肿瘤化疗组委员，中国医师协会肿瘤学分会青委副主委 、中国临床肿瘤学协作委员会（CSCO）青委副主委 、中国抗癌协会胃癌专委会青年学组副组长 、上海市医学会肿瘤靶分子专委会候任主委、上海市医师协会肿瘤学分会副会长。
采访笔记
“先出一张牌，试探一下肿瘤的反应，有些无动于衷的，那就不怎么友好，有些立竿见影的，那就给我们信心了。肿瘤有时候就是个高智商的坏孩子，很调皮，琢磨不透，当然，即使是坏孩子，你也得包容它，尽量友好相处。”
瑞金医院肿瘤科常务副主任，主任医师张俊，擅长胃肠胆胰肿瘤的化疗和生物靶向治疗。
肿瘤外科出身，朱正纲教授的弟子，如今潜心肿瘤内科研究，这样的经历是罕见的，对他来说，这样的经历极其宝贵，“瑞金的风格就是学术，包容，创新，多元。我更喜欢用哲学来思考，外科的历练，是肿瘤治疗中一块拼图。”
“不可能生命不息化疗不止吧，这个胰腺癌晚期病人，在我们治疗下已高质量生存了八年，当然这是个例。接手的时候，已经治疗了2年，经过仔细琢磨这段时间肿瘤的应答，发现生物学行为还是相对友好的，疾病总体稳定，仅有几处病灶活跃，而当时化疗不良反应已经很明显；故停了他的化疗，不稳定的瘤子请外科切除，我们要做的是，顺应肿瘤生物学的行为下的治疗，让有限生命保持最大的生活质量，保持生命尊严。”他坦言，对晚期肿瘤而言，与最早的除瘤务尽相比，现在更提倡带瘤生存为目标的治疗。
他是科室常务副主任，对科室文化，学术观点，学术思想，他有独到的理解。“在全程管理，合理布局基础上，我们形成了目标导向下的治疗，生物标志物指导下的治疗，还有生物学指导下的治疗的学术思路。”
“其实，肿瘤治疗不单单是医护患的关系，还有家庭和社会，很多时候，经历、能力和亲人情感，制约了病人的治疗，我们见到太多痛心的故事。”
两年前，他主编的一部《肿瘤居家疗法》出版，他说，太多肿瘤患者因家属坚持隐瞒病情，无法以主动积极态度接受肿瘤治疗，家属用心良苦，但未必对治疗有益，其实，更多患者是知情后，反而以更为积极的态度面对疾病。“这是一本充满爱心的书，充盈着对患者和家属深深的关切和爱意。”
他很少看闲书，但在疲惫不堪，压力山大的时候，会翻几页汪曾祺，“朴实无华却真诚到底的文字，文风受沈从文的影响非常大，无论写景还是写人，都是带着一种无可卸下的虔诚。”
一篇《端午的鸭蛋》，他刚刚读完，嘴角含笑，披挂上阵。
1从“剥蒜剥葱”开始
爱默生说，只要生命还可珍贵，医生这个职业就永远倍受崇拜。
30多年前的张俊在一本传记文学里读到过这句话，还在中学的他心里就种下了种子，今后也要从事这样崇高的职业。
1991年，张俊考入第二医科大学临床医学系英文班，毕业后，跟着导师朱正纲教授读研，从此开始体会到书本之外从医的艰辛。
“干的是普外科，那时的条件不比如今，手术拉钩全是人工，一台胃癌手术，经常从早上九点做到下午四点，吻合都是一针一线缝起来，单独做个吻合就要很久。当时朱教授还在做腹腔内温热灌注化疗，手术后，研究生要留下来看护患者，整个过程需要灌注一小时，灌注完后需要将药水吸尽，把肚子再缝起来。”张俊说。
每天耗费大量精力在临床上，晚上也睡不了几个小时，说不辛苦那是假的。但忙碌的生活没有打断他对梦想的追求，张俊看得明白：凡事皆需从基础做起，聚沙成搭、集流成海，一代厨王也都是从剥蒜剥葱开始不是？
2决定性的两年
有志者的日子是不会被蹉跎的。
2003年，美国M.D.安德森癌症中心胃肠肿瘤学部谢克平教授与朱正纲教授有个合作，作为优秀学子之一，张俊得以有机会以中美联合培养的博士生的身份，去往美国进行胃肠肿瘤内科研究学习。
在美国的两年，不仅开拓了张俊的视野，也影响了他之后的从医之路。如今说起这两年，张俊依然十分兴奋，昨日种种，如在眼前。
作为美国数一数二的肿瘤中心，M.D. Anderson向张俊展示了真正研究型医院的风貌。中心所关注的对象在于参加临床研究的病人，因此病床并不多，但其研究规模庞大、职员众多。早在2003年，M.D. Anderson就拥有了一套非常成熟的临床研究体系：参加研究的患者可以有住院费用折扣，同时有第一时间使用新药的机会。“这对我是个很大的冲击。这对病人，尤其是对走投无路的晚期肿瘤病人，能接触和使用到这些药物就是黑暗中的一盏灯火。我曾看到一位晚期结肠肿瘤病人参加临床研究，本来预计只能活一年，但是参加研究之后，又活了好几年，成了中心为此项临床研究贡献的生存时间最长的病人。鼓励病人参加临床研究，如果有效，病人就是最直接的获益者。”张俊说。
作为研究型医院，M.D. Anderson的学术交流也有声有色。
“中心的网上宣教培训系统，会显示当天所有的讲座内容，每天都有很多讲座可听。当时我是客座助理教授，算是正式职员，福利就是可以参加每周五的全员业务学习，大演讲厅中会请一位国际大牛教授来做讲座，并且提供午餐。”
张俊坦言，建设研究型医院不单靠硬件堆积，而是要靠文化来渗透。好的传统并不缺，但关键在于如何更好的传承和发扬。
3排兵布阵的价值
2006年，张俊从M.D. Anderson回到瑞金医院，正式干起了肿瘤内科。从1996年读研到2006年，整整十年蛰伏，积累的经验成了张俊的优势：做内科又懂外科，做临床又懂科研。当时导师朱正纲教授秉持建立外科体系内的肿瘤内科病房的超前理念，表示“外科医生开刀可以，但还需要专业的肿瘤专家”，于是张俊就 “由外而内”大步疾驰。
如今又10年过去，张俊已是肿瘤科的常务副主任，已不复当初只想开刀的毛头小子，他渐渐发现了做肿瘤内科的乐趣。他认为，内外科医生扮演的角色不同，肿瘤外科的快乐是如何去除肿瘤，体现技术和技艺炉火纯青的程度；而肿瘤内科的快乐，在于如何排兵布阵，综合运用知识，为病人在整体治疗中找到合适的方向。
“可以说，内科医生的价值就在于排兵布阵。”
十年间，他进一步尝试探索和理解疾病和生命的本质。无论如何排兵布阵，终极目标是让患者活得有尊严。因为对肿瘤患者而言，肿瘤科是生命的最后一个托付，如何跟病人沟通，真正做到在不损伤病人的生存时间和生活质量的前提下选择最好的方案？这是医生的压力来源，也是成就感所在。
在此过程中，他逐渐跟同事们摸索出肿瘤的脾性：“医学上叫肿瘤生物学，通俗的叫法是肿瘤的恶性程度——有的肿瘤很坏，长得很快；有的肿瘤很调皮，打又没用，需要耐心观察它的特征，找到合适的药物抑制住；而有些肿瘤却很有惰性。我们要顺应肿瘤生物学的行为。治疗肿瘤，全部就在这顺势而为的博弈。其实，治疗肿瘤无外乎三种方法：首先开刀移掉；没法移掉，就用放疗或射频消融等方法进行结构上的毁损；第三，靠药物抑制肿瘤生长。”
4治瘤是一场博弈
他一直在与肿瘤博弈，胃肠，胆胰，就像一个老练的猎手，揣摩着猎物的脾性，然后排兵布阵，用最适合的方式，抑制住这猎物，“也许谁都制服不了谁，但是不让它咆哮发作，点住它的穴道，让它蛰伏，还是有可为的。”张俊表示，所以现在国际上针对肿瘤药物的开发策略，从原先的手术根治，慢慢过渡到分子靶向，现在的研究热点领域还有血管生成抑制剂和肿瘤免疫治疗药物。
每周二下午的胃肠肿瘤多学科团队讨论，肿瘤内外科共同主导，放射，放疗，消化内科，病理，营养，中医，围绕一个病例开展讨论，已经成为特色。“我们研究的对象是人，最不愿看到的是，瘤子小了，人没了。”
在与肿瘤博弈的过程中，张俊认为最理想的状况是，医、患、社会的综合力量共同作用。因此，这也是他成日积极忙碌的内容之一：瑞金肿瘤科与上海癌症康复俱乐部合作，每周好几天，俱乐部的志愿者到病房传授经验，鼓励住院病人。
同时，与崇明中心医院、上海市疾控中心合作，在崇明、长兴岛等建立胃癌筛查现场，希望在人群中通过普查发现肿瘤；同时普及抗癌知识、开发适合农村及欠发达地区的肿瘤筛查适宜技术，在高发现场建立抗癌防癌的机制。把知识传播出去，让大家都知道，肿瘤其实并不可怕。
有人问他：做肿瘤科医生，知道大多数疾病无法治愈，是否会很难感到快乐？
“人生本来就有终点，有人甚至说，生命本身就是一种死亡率百分之百、不可治愈的疾病。既然无法延长生命的长度，就要从改善病人的生活质量，拓宽生命的宽度中，获得快乐和成就感。”说罢，张俊微微一笑。
青山座座皆巍峨，壮心上下勇求索。
感谢这些永不放弃的人。
口述实录
晔您做外科医生期间，最大的收获是什么？张俊我做外科医生，从1996年读研开始算，也有四五年。那时候最大的收获是。感受瑞金的文化。瑞金外科一直洋溢着学术的气氛，最吸引人的地方在她的学术性、包容性、多元性和创新性。晔朱正纲教授给您带来什么影响？张俊我们这一代是幸运的，可以领略到很多老一辈大家的风采。朱教授秉承了瑞金外科傅培彬教授一贯倡导的精细外科文化。我的印象中，朱教授做肿瘤手术，整个过程中除了无菌原则还强调无瘤原则，而且特别爱护伤口。我跟朱教授认识20多年，一定程度已经超越了简单的师徒感情。他从几个方面都影响了我。第一，治学风范。他是瑞金医院胃肠肿瘤学科带头人，消化外科研究所所长。这辈子最关注的就是肿瘤转移，尤其是腹膜转移——当时我们就做胃癌腹膜转移机制，游离癌细胞，腹腔温热灌注化疗。“白手起家”，跟交大合作，三代腹腔灌注化疗仪，从当时的一个铁箱子，到慢慢像机器的样子，后来又引进了意大利的腹腔灌注化疗。我们现在还是持续地在做腹腔转移，方法越来越优化，途径也越来越多，关键是让病人获益。第二，医德高尚。朱教授是老瑞金人的传统，术前必须去看病人，即使再忙，只要安排他次日手术，一定会在前一天看望病人，做一些查体，复习病史，心里才有数。我现在不开刀，倡导的还是朱教授的理念，病人的全程管理，根据评估结果，及时调整治疗目标和策略。第三，团结整合，早在2005年，朱教授就倡导组建胃肠肿瘤学科群，比国外提出的所谓多学科团队（MDT）的理念要早好几年，当时有六个临床科室和上海消化外科研究所一起参与；体现了多学科协作的优势，也产出了一批成果。晔外科医生生涯，对您如今做内科医生的帮助在何处？张俊其实瑞金医院至今为止，胃癌研究了60年，有三代领军人物。第一代是傅培彬教授，在60年代工具匮乏，做个阑尾、胆囊都比较困难的情况下，傅老就倡导做胃癌扩大根治术，当时的理念是“除瘤务尽”，不论早期还是晚期胃癌都做扩大根治术；在当时是一种标杆；第二代是林言箴教授，他敢于质疑自己老师的理念，通过回顾性分析傅老师做的那些病例数据，提出合理的淋巴结清扫和根治的范围；第三代就是我的导师朱正纲教授，他在研究生期间主要研究了脾脏功能，发现某些胃癌患者，不需要常规切除脾脏，保留脾脏能保留免疫功能。瑞金这三部曲，跟国际上大方向基本节拍是吻合的，也反映了整个胃癌治疗发展的历史发展趋向。对于我做内科的帮助在于，思考的路径是一样的，科室必须有自己的文化、学术思想和观点，一个没有学术思想的学科，只能做流水作业和低水平的重复性工作。晔现在我们的科室文化、学术思想是什么呢？张俊医疗上，我们强调全程管理，合理布局。全程管理，是因为跟肿瘤博弈是一个长期的过程，不同阶段目标是不一样的；合理布局，是我们在最正确的时间点、给最合适的病人、用最合适的药物。在护理方面，我们倡导全症状管理。肿瘤病人有很多相关症状，在这个方面我们现在比较关注三点：疼痛、恶心呕吐、营养状态。在全程管理，合理布局的前提下，凝练三个方向：一、目标导向的治疗。有时我们希望短期内缩瘤，其目的是让外科医生有手术机会，或者肿瘤负荷很大，需要缩瘤减负担。也有的时候，尤其是肿瘤负荷相对不大，但难以手术切除者，为延长生存时间、保存生活质量，就以追求疾病一段时间的稳定控制为目标。二、生物标志物导向的治疗，生物标志物（Biomarker），是指可提示系统、器官、组织、细胞及亚细胞结构或功能的改变或可能发生改变的某些指标，具有广泛用途。前段时间很火的精准医疗，就希望能借助分子的检测，标靶的检测，标志物的检测来指导临床决策。这个临床决策包括选药物经济学最合适的药。三、生物学指导下的治疗。为什么同样治疗方式的同瘤种、同期别的肿瘤病人，治疗效果不同？其中生物学是不一样的。在跟肿瘤博弈的过程中，你出一张牌，看肿瘤怎么应答。有时出牌后肿瘤短时间内退缩的很小了，说明其生物学行为还比较友好，剩下就是慢慢与之博弈。我们肿瘤科提出“节拍化疗”的研究方向，是指采用低剂量剂量化疗药物, 即相当于常规剂量的1/10-1/3，持续性或高频率给药，以肿瘤内活化内皮细胞为治疗靶点的化疗模式，就是希望以最小的代价换来最长时间的稳定。对无法手术切除肿瘤的病人，曾经所用的理念是“生命不息，化疗不止”，用的剂量是最大杀伤剂量，现在我们认为并非所有病人都需要如此；希望把晚期肿瘤的理念从“最大杀伤剂量”向“最小有效剂量”转化。有些病人本身生物学比较友好，肿瘤负荷不大，且经过前期治疗应答很好，那就没必要用那么强力的药物。我们目前正在开展，使用小剂量、高频次的节拍化疗的临床研究，当然，这样的决策，也是基于前期对于肿瘤生物学观察和判断的基础上的，并非适用于所有肿瘤患者。晔在美国留学时，还有些别的收获吗？张俊当时只顾埋头学问，不过即使这样，我也能体会到国际化的氛围。在美国学习给我最大的印象，第一，一定要走向国际。第二， 强调知识的碰撞和交叉。美国的医生尤其是肿瘤科医生，特别关注持续学习，以及应用更多基础研究的成果转化到临床。晔回来瑞金之后已经有10年了，觉得自己变化大吗？张俊变化很大。包括学术方面，行政管理能力方面，以及自我素质的提升。科室当时是外科体系内的肿瘤内科病房，这在当时是非常超前的理念——病区当时还叫外科八病区。我们成长之后，学科重新组合，重组建立了新的肿瘤科，现在有两个病区，70张病床，每个月出入院人数在800名左右，大家太忙了，太忙就没有时间思考，将来我们可能会重新将工作优化，将日常医疗工作和临床研究分开，让大家有更多的时间思考、并开展一些有意义的临床与转化研究。我们现在只有14名医生，希望能培养出含金量更高的梯队，将梯队的层次感打磨的更清晰，专业领域分工更清楚，各领域内都有所建树。晔您认为，怎样才是长期有效的肿瘤治疗呢？张俊第一，对于肿瘤脾性的摸索；第二，病人对医生的信任和很好的医患沟通；第三，病人的托付——医学也可能还没有做到真正的精准，其中也有风险和未知因素，在这个过程中，病家的托付和信任是很重要的。当然，做了这个决定之后，后期还有辅助措施，包括定期随访，动态监测，发现问题及时处理。并不是不做化疗就对病人撒手不管。晔现在科室最关注什么问题？张俊除了胃肠肿瘤和胆胰肿瘤等优势病种外，还涉及乳腺肿瘤和其他一些实体肿瘤。我们希望建立研究型科室，包括各类新药的临床研究，医生自主发起的临床研究等；与此同时，打造一支高水平的肿瘤研究型医生队伍；真正做到“科学研究有发现、临床工作有创新、学术期刊见成果、学术会议有声音”。作为综合性医院的肿瘤科，还是要符合综合性医院的身份，并不是做劳动密集型的流水型工作，而是希望做技术密集型的科研型工作，希望能够为国家治疗肿瘤的规范提供更多的证据，能够起到引领作用。晔对您个人而言，目前最想做的是什么事情？张俊学科建设和人才梯队建设是最重要的。第一，我们的学科跟瑞金的老牌学科比起来，时间还是较短；第二，在新兴学科里，肿瘤发病率比较高，这是机遇也是挑战；第三，在综合性医院中，很多的专科也都在做肿瘤治疗，该如何打造我们的学术特色？这就是为什么一定要有学术思想，承担临床研究。这个领域希望能做到“人无我有、人有我新、人新我全”。晔平时会焦虑吗？张俊很焦虑。因为学科发展、学科梯队建设的问题，也包括各类我们需要完成的任务。压力还是在于自身，要有紧迫感。我们科室是第四批国家临床重点专科，还是国家CFDA认证的新药研究基地，但我一直在追问自己，怎样提供我们自己的临床研究数据和证据？怎样带动我们的学科，在整个上海、整个华东，打造出瑞金特色的品牌？我们这一代人的历史责任感在何处？老是做传真机、复印机，没多大意义。晔压力大的时候，会怎么释放呢？张俊压力面前，我个人的性格是不太愿意表达，虽然会在工作中释放一部分，但是还是希望靠团队一起分担。碰到压力，我通常不会逃避，毕竟逃避了压力依然在。不过，我也不太愿意把工作上的事情带到家里。晔现在有空闲时间吗？张俊基本没有，周六周日在学术交流——要扩大学术影响力，必须将理念输送出去，必须参加各类学术会议，包括主办各类学术会议和交流我们的学术思路等。晔会感到委屈吗？张俊医生之伟大就在于，面对所有人都回避的问题，敢于明知不可为而为之，明知前途渺茫仍然迎难而上，肿瘤医生，更是如此。我不会感到委屈，因为都是自己选的，既然定了这个目标，就不后悔。晔今年的高考作文题目是《预测》，您相信预测吗？张俊理论上我们总是希望未卜先知，但人类往往过于高估了自己的力量。现在还有很多医学无法解决的疾病，尤其是肿瘤，你得按照指南规范走，但也需要创新。晔您如何看待alpha go完胜柯洁？张俊Alpha go 和Dr. Watson也在我们这边做研究和验证，看看他的决策系统跟我们的临床试验是否吻合，其实一个核心的问题是，我们在帮机器还是机器在帮我们？包括学习技能、库中广博的文献，帮我们找到人类的精力及能力不能够达到的地方，但最关键的决策还在于人，在于博弈过程中，最恰当地发挥我们的智慧。
采访/晔问仁医 编辑/子明
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